Un effet placebo existe, plus ou moins important, dans tout acte thérapeutique. Le document « Mieux comprendre le placebo et l’effet placebo », rédigé par François Paille, Julien Nizard, Laurence Verneuil et Fabrice Berna du Collège Universitaire des Médecines Intégratives et Complémentaires (CUMIC), offre une synthèse éclairante sur un phénomène longtemps mal compris et souvent associé à tort à l’inefficacité ou au mensonge thérapeutique.
Redéfinir le placebo et l’effet placebo
Le document (1) souligne la nécessité de distinguer clairement le placebo (substance inerte) de l’effet placebo. Une définition proposée par un groupe d’experts en 2018 présente l’effet placebo comme « l’effet psychophysiologique de toute médication ou procédé à visée thérapeutique qui est partiellement ou totalement indépendant de l’action spécifique du remède, que celle-ci soit pharmacologique ou non, et qui fonctionne par l’intermédiaire d’un mécanisme au départ psychologique » (Evers et al., 2018).
Les mécanismes complexes de l’effet placebo
L’effet placebo repose sur des mécanismes psycho-sociaux (attentes, apprentissage) et neurobiologiques impliquant notamment les systèmes opioïdes endogènes, la dopamine et certaines zones cérébrales comme le cortex préfrontal et le noyau accumbens (Benedetti et al., 2005). Ces mécanismes peuvent être particulièrement puissants : certaines études ont montré qu’un placebo présenté comme morphinique produisait un effet antalgique supérieur à un placebo présenté comme aspirine.
Les recherches de Benedetti et al. (2011) ont confirmé que les phénomènes d’attente peuvent activer le système de récompense, notamment le noyau accumbens, par la libération de dopamine. De même, les processus d’apprentissage, notamment le conditionnement classique et opérant, jouent un rôle crucial dans l’installation de l’effet placebo (Colloca & Benedetti, 2009).
La relation thérapeutique : facteur clé de succès
Le document met particulièrement en avant l’importance décisive de la relation soignant-soigné. Une méta-analyse citée indique que la taille d’effet liée à l’alliance thérapeutique est de 0,45, ce qui la place parmi les facteurs non spécifiques les plus influents sur le résultat thérapeutique (Martin et al., 2000).
TJ Kaptchuk (2008) affirme sans ambiguïté que « les effets non spécifiques peuvent produire des résultats statistiquement et cliniquement significatifs et la relation patient-médecin en est le principal composant. »
Des effets statistiquement significatifs
Sur le plan statistique, la méta-analyse de Hróbjartsson & Gøtzsche (2010) rapporte plusieurs données importantes :
- Une différence moyenne standardisée (DMS) de -0,28 pour la douleur
- Une DMS de -0,25 pour les nausées
- Une DMS de -0,35 pour l’asthme
La taille d’effet du thérapeute lui-même a été calculée entre 0,35 pour les essais randomisés et 0,55 pour les études où le thérapeute n’est pas assigné aléatoirement (Baldwin & Imel, 2013), montrant l’importance du soignant dans le processus thérapeutique.
Les qualités d’un bon thérapeute
Une synthèse d’études identifie les qualités essentielles d’un thérapeute efficace : souplesse, honnêteté, respect, confiance, chaleur, intérêt et ouverture. Baldwin et al. (2007) ont démontré qu’une bonne alliance thérapeutique est clairement associée à une diminution des symptômes.
L’étude de Kraus (2010) a révélé que tous les thérapeutes ne sont pas également efficaces : environ 50% seraient efficaces, 34% inefficaces et 16% potentiellement nuisibles dans le traitement de certaines conditions comme l’abus de substances psychoactives.
En conclusion, cette synthèse nous rappelle que l’effet placebo n’est pas un phénomène marginal ou illusoire, mais une composante majeure et mesurable de tout acte thérapeutique. Loin d’être un simple « effet psychologique », il met en jeu des mécanismes neurobiologiques complexes fortement influencés par la relation thérapeutique. Cette dernière apparaît comme un levier thérapeutique à part entière, que les soignants gagneraient à mieux comprendre et utiliser consciemment.
Sources : Document de synthèse « Mieux comprendre le placebo et l’effet placebo » (Paille F., Nizard J., Verneuil L., Berna F.), CUMIC, octobre 2024.
Le document « Mieux comprendre le placebo et l’effet placebo » (1), rédigé par François Paille, Julien Nizard, Laurence Verneuil et Fabrice Berna du Collège Universitaire des Médecines Intégratives et Complémentaires (CUMIC), offre une synthèse éclairante sur un phénomène longtemps mal compris et souvent associé à tort à l’inefficacité ou au mensonge thérapeutique.
Redéfinir le placebo et l’effet placebo
Le document souligne la nécessité de distinguer clairement le placebo (substance inerte) de l’effet placebo. Ce dernier est défini comme « l’effet psychophysiologique de toute médication ou procédé à visée thérapeutique qui est partiellement ou totalement indépendant de l’action spécifique du remède, que celle-ci soit pharmacologique ou non, et qui fonctionne par l’intermédiaire d’un mécanisme au départ psychologique. »
Cette définition met en lumière un point crucial : l’effet placebo n’est pas l’absence d’effet, mais bien un mécanisme neurobiologique réel et mesurable. Il est désormais établi qu’il existe « un effet placebo, plus ou moins important, dans tout acte thérapeutique. »
Les mécanismes complexes de l’effet placebo
L’effet placebo repose sur des mécanismes psycho-sociaux (attentes, apprentissage) et neurobiologiques impliquant notamment les systèmes opioïdes endogènes, la dopamine et certaines zones cérébrales comme le cortex préfrontal et le noyau accumbens. Ces mécanismes peuvent être particulièrement puissants : certaines études ont montré qu’un placebo présenté comme morphinique produisait un effet antalgique supérieur à un placebo présenté comme aspirine.
La relation thérapeutique : facteur clé de succès
Le document met particulièrement en avant l’importance décisive de la relation soignant-soigné. Une méta-analyse citée indique que la taille d’effet liée à l’alliance thérapeutique est de 0,45, ce qui la place parmi les facteurs non spécifiques les plus influents sur le résultat thérapeutique.
TJ Kaptchuk (2008) affirme sans ambiguïté que « les effets non spécifiques peuvent produire des résultats statistiquement et cliniquement significatifs et la relation patient-médecin en est le principal composant. »
Cette importance de la relation est confirmée par les réflexions du psychiatre Bruno Dubos, sur le « corps en relation » , qui rappelle que la rencontre est d’abord une approche de sensations physiques, la confiance en l’autre dans la relation thérapeutique est un ressenti et non pas une pensée de confiance. »
Des effets statistiquement significatifs
Sur le plan statistique, les auteurs rapportent plusieurs données importantes :
- Une différence moyenne standardisée (DMS) de -0,28 pour la douleur
- Une DMS de -0,25 pour les nausées
- Une DMS de -0,35 pour l’asthme
La taille d’effet du thérapeute lui-même a été calculée entre 0,35 pour les essais randomisés et 0,55 pour les études où le thérapeute n’est pas assigné aléatoirement, montrant l’importance du soignant dans le processus thérapeutique.
Les qualités d’un bon thérapeute
Une synthèse d’études citée dans le document identifie les qualités essentielles d’un thérapeute efficace : souplesse, honnêteté, respect, confiance, chaleur, intérêt et ouverture. Ces caractéristiques, associées à des techniques comme le soutien à l’expression des émotions, contribuent significativement à établir une alliance thérapeutique solide.
En conclusion, cette synthèse nous rappelle que l’effet placebo n’est pas un phénomène marginal ou illusoire, mais une composante majeure et mesurable de tout acte thérapeutique. Loin d’être un simple « effet psychologique », il met en jeu des mécanismes neurobiologiques complexes fortement influencés par la relation thérapeutique. Cette dernière apparaît comme un levier thérapeutique à part entière, que les soignants gagneraient à mieux comprendre et utiliser consciemment.
Références bibliographiques
(1) Document de synthèse « Mieux comprendre le placebo et l’effet placebo » (Paille F., Nizard J., Verneuil L., Berna F.), CUMIC, octobre 2024.
Kaptchuk TJ, Kerr CE, Zanger A. Placebo controls, exorcisms, and the devil. Lancet 2009; 374: 1234-1235
